Издательство «Манн, Иванов и Фербер» представляет книгу Виктора Франкла «Неврозы. Теория и терапия» (перевод Маргариты Матвеевой и Ольги Терентьевой).
«Неврозы. Теория и терапия» — это классическое систематизированное учение о различных типах неврозов, включая соматогенные, психогенные, социогенные и ноогенные. Виктор Франкл — известный психиатр, психолог и невролог, создатель логотерапии — направления в экзистенциальной психологии, которое базируется на поиске смысла существования. В книге представлено множество клинических примеров и результаты экспериментальных исследований. Она будет полезна как теоретикам, так и практикующим специалистам.
Предлагаем прочитать фрагмент книги.
Реактивные неврозы
Вначале мы говорили, что неврозы можно определить как психогенные заболевания. Затем выяснилось, что их нужно отличать от псевдоневрозов, которые , несмотря на клиническую картину неврозов , должны определяться как соматогенные. Противопоставить им мы можем психогенные неврозы только в широком смысле слова.
Если при соматогенных псевдоневрозах речь идет о психическом действии соматических причин, мы то и дело наблюдаем, что на эти действия возникает обратное психическое действие, а именно невротические реакции, которые мы тоже имеем право назвать реактивными неврозами, потому что соответствующие реакции являются психическими, а соответствующие заболевания — психогенными.
Среди рассматриваемых нами невротических реакций есть и типичные. Общий знаменатель этих характерных реакций — страх ожидания.
Как известно непредвзятому врачу-клиницисту, страх ожидания нередко является собственно патогенным фактором в рамках этиологии невроза, ведь он фиксирует по сути своей неустойчивый и безобидный симптом, фокально концентрируя на нем внимание пациента.
Рис. 9
Терапевт знаком с так называемым механизмом страха ожидания: симптом вызывает соответствующую фобию, данная фобия усиливает симптом, а последний укрепляет опасения пациента насчет того, что симптом вернется (рис. 9). В замкнутом порочном круге пациент оказывается в ловушке; он вращается в нем, словно в коконе. Один конкретный случай послужит нам пояснением.
К нам обратился один молодой коллега, он страдал тяжелой гидрофобией. Изначально вегетативно лабилен. Однажды он протянул своему начальнику руку и при этом заметил, что сильно вспотел. В следующей аналогичной ситуации он уже со страхом ожидал потливости. Страх ожидания ее активировал, и circulus vitiosus замкнулся. Гипергидроз провоцирует гидрофобию, а гидрофобия фиксирует гипергидроз (рис. 10).
Рис. 10
Если неврозы могут происходить из замкнутого процесса, тогда терапия должна действовать подобно щипцам. Мы должны предпринять концентрированную атаку как против симптома, так и против фобии. Иными словами, смысл соматопсихической симультанной терапии должен заключаться в следующем: одна бранша терапевтических щипцов (которые могут разорвать невротический круг) должна применяться к вегетативной лабильности как к соматическому полюсу, а другая бранша — к реактивному страху ожидания как к психическому полюсу (рис. 11).
Рис. 11
На примере страха ожидания становится ясно, что боязнь приводит к наступлению того, на что она направлена. Одним словом, желание — это, как говорится, отец мысли, а страх — это мать происходящего. По крайней мере, это справедливо в отношении страха ожидания. Нередко невроз настигает человека именно тогда, когда страх ожидания овладевает картиной болезни.
2.4.1. Реакции, характерные для невроза страха
Чего же человек с таким страхом ожидания боится больше всего? Прежде всего нужно сказать, что наши пациенты-невротики, по-видимому, согласны с Рузвельтом, который в своих знаменитых «беседах у камина» как-то сказал: «Единственная вещь, которой мы должны страшиться, — это сам страх». Действительно, то, чего наши пациенты имеют обыкновение бояться больше всего, — это сам страх . В таком особом случае страха ожидания мы можем также говорить об ожидании страха. Сами пациенты обычно говорят о страхе перед страхом. Речь идет о тревожном ожидании повторения приступа страха, который у них когда-то случился.
Страх перед страхом представляет собой феномен потенцирования, в аналогичном виде он встречался нам при эндогенных депрессиях, которые, несмотря на свой эндогенный характер, предполагают наличие реактивного момента, но не в смысле экзогенного компонента, а в качестве реакции на депрессию как эндогенную. Необоснованная печаль такого пациента дает ему основание к еще большей печали.
В конечном счете то, чего боятся наши пациенты, — это не сам страх, ведь, если проанализировать их страх перед страхом, разобраться с ним досконально, поискать — буквально — его основание, которое заставляет их тревожиться, выйдет, что они на самом деле страшатся последствий тревожного возбуждения для их здоровья. Есть три первоочередные вещи, на которые направлен их страх. Они боятся из-за сильного волнения упасть в обморок на улице, потерять сознание от инфаркта или инсульта. Иными словами, за их страхом перед страхом стоит, в зависимости от ситуации, коллапсофобия — инфарктофобия или инсультофобия.
Тревожное ожидание страха
— Коллапсофобия.
— Инфарктофобия.
— Инсультофобия.
Все это дает пациенту основание к страху перед страхом. Что же влечет за собой такой страх? Из опасения перед страхом пациенты подаются в бегство от него; иными словами, они убегают от страха , парадоксальным образом оставаясь на месте. Займемся первой из характерных реакций данного типа, а именно реакцией в виде агорафобии.
Далее приведем казуистические данные.
Мари Б. ( Неврологическая поликлиника, 394/1955 и 6264/1955). Пациентку лечил доктор Коцоурек, он же зафиксировал историю ее болезни. Мать пациентки страдала навязчивым мытьем. Она сама уже 11 лет состоит на лечении из-за вегетативной дистонии. Несмотря на это, ее нервозность усиливается. В истории болезни мы видим приступы сердцебиения; их сопровождают страх и «ощущение, похожее на обморок». После первых приступов сердцебиения и страха установилась тревога по поводу того, что это все может снова повториться, из-за этого у пациентки тоже учащалось сердцебиение. Особенно она боялась потерять сознание прямо на улице или что у нее случится удар. К страху ожидания присоединились навязчивые наблюдения, то есть пациентка все время следила за своими симптомами, например, постоянно проверяла свой пульс. Семейная жизнь пациентки расценивалась как хорошая. Объективно наблюдались увеличение щитовидной железы, тремор и дрожание век.
Во время терапии пациентка получала три раза в день две таблетки миоскаина Е, и доктор советовал ей говорить самой себе: «Сердце должно биться еще чаще. Я постараюсь потерять сознание на улице». Он советовал в качестве тренировки специально подыскивать все неприятные ей ситуации, а не избегать их. Фокальная санация под защитой пенициллина. Спустя две недели после поступления пациентка сообщила следующее: «Я чувствую себя хорошо, и сердцебиение меня почти не беспокоит. Сердцебиение меня не пугает, потому что ничего со мной произойти не может. Приступы страха полностью исчезли. Я почти здорова». После выписки, спустя 17 дней , она сказала следующее: «Если у меня и возникает сердцебиение, я говорю себе: “Пусть сердце бьется еще сильнее”. Тогда оно прекращается, а раньше становилось только сильнее, потому что я думала: “Боже мой, со мной что-то не так”. Я всегда думала, что у меня случится удар. Я ведь не знала, что со мной. На улице я боялась упасть в обморок. Теперь страха нет».
Итак, мы обнаружили, что страх перед страхом, который мы исследовали до его основания, действительно имеет под собой почву. В его основании лежит коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия. Однако мы должны помнить, что страх перед страхом представляет собой вторичный страх, поскольку имеет отношение к первичному страху, который у пациента был сначала, а страх перед страхом у него появился после. В отличие от вторичного страха, у первичного страха нет основания, но есть скорее причина.
Разницу между основанием и причиной можно объяснить на примере боязни высоты. Она может быть связана с тем, что человеку становится страшно, поскольку он не обладает достаточными навыками альпиниста или хорошим снаряжением. Боязнь высоты может также проистекать из-за недостатка кислорода. В первом случае имеет место боязнь высоты как трусость, во втором это высотная болезнь. Первый имеет основание, а второй — причину.
Первое — это нечто психическое, а второе — соматическое. Разница между психическим основанием и соматической причиной становится ясной из следующего примера: лук не является основанием к плачу, но может стать причиной слезного выделения. И наоборот, щекотка является не основанием к смеху (а шутка могла бы), но скорее причиной, которая вызывает рефлекс смеха.
Какая же соматическая причина у первичного страха наших пациентов? Мы не раз обнаруживали, что в основании агорафобии часто лежит гипертиреоз. Однако это не означает, что гипертиреоз сам по себе способен вызвать полноценный невроз страха в смысле соматогенного псевдоневроза, ведь в конечном счете в качестве следствия и сопровождающего явления гипертиреоза выступает лишь готовность к страху, а к вегетативной готовности к страху должен еще присоединиться реактивный страх ожидания, только тогда полноценный невроз страха закрепится — теперь в смысле реактивного невроза.
Здесь мы уже затронули тему невропатического основания неврозов. Об их психопатической базе речь пойдет далее. Мы согласны с Виллингером: «Чрезмерному расширению термина “невроз” противостоят серьезные основания». И вместе с ним мы сожалеем о том, что «дефляции в области психопатии и невропатии противостоит заметная инфляция в области неврозов»; так же, как Кранц, мы считаем психопатию «термином, достойным сохранения», несмотря на его возраст: он был введен Кохом в 1891 году. То же самое касается термина «невропатия». Выражением невропатии может быть симпатикотония или ваготония. В легитимности данных понятий мы не сомневаемся (Куртиус, Гофф, Виллингер).
Корреляция между симпатикотонией и гипертиреозом известна: они пересекаются. Ad hoc приведем один случай.
Госпожа В., 30 лет. Обратилась к нам из-за фобических состояний. За ними просматривалась ананкастическая психопатия. Помимо психопатических тенденций , были и невропатические, в форме симпатикотонии или гипертиреоза: щитовидная железа увеличена, экзофтальм, тремор, тахикардия (частота пульса 140 в минуту), потеря веса — 5 кг, основной обмен +72%. Психопатические и невропатические тенденции представляли конституциональную базу невроза. К ним присоединилась диспозиционная база: два года назад пациентка подверглась струмэктомии, что повлекло за собой вегетативное расстройство. В заключение произошло нарушение вегетативного баланса (и мы видим в этом кондициональную базу). После того как пациентка два месяца назад выпила крепкий кофе, не имея такой привычки, у нее произошел вегетативный приступ страха. Далее мы сталкиваемся с примечательными данными анамнеза: «После первого приступа страха мне снова становилось страшно, когда я о нем просто думала». Из этого мы можем сделать вывод, что реактивный страх ожидания получил власть над вегетативной тревожностью.
Экзистенциальный анализ данного случая обнаруживает по ту сторону психопатических и кондициональных тенденций, а также конституциональной, диспозициональной и кондициональной базы экзистенциальную подоплеку невроза; пациентка вербализует его следующим образом: «Духовный застой; я подвисла в воздухе, все мне кажется бессмысленным; больше всего мне помогало о ком-то заботиться, но теперь я одна; я бы хотела вновь обрести смысл жизни». Эти слова уже не имеют отношения к амнестическим данным пациентки. Здесь мы улавливаем скорее человеческий крик о помощи. В аналогичных случаях мы говорим об экзистенциальной фрустрации. Под ней мы понимаем фрустрацию воли к смыслу — характерное для человека стремление к максимально смыслонаполненному бытию.
Экзистенциальная фрустрация не является патологичной, лишь патогенной, и даже это необязательно, а скорее факультативно. Но когда она становится фактически патогенной, когда напрасный запрос человека к жизни делает его больным, мы называем это заболевание ноогенным неврозом. В нашем примере выше невроз не ноогенный, а реактивный. И все же мы видим, как все замкнутые круговые процессы, о которых мы говорили выше, способны разрастаться до обозначенного нами экзистенциального вакуума. Наша пациентка пыталась описать словами именно его. Если разрастание пустоты в психическом плане нужно остановить, то экзистенциальный вакуум нужно заполнить. Только в этом случае терапию можно считать полноценной, а невроз полностью преодолимым. Необходимо осмелиться и суметь войти в духовное пространство, учесть область духовного и сделать ее частью теории и терапии неврозов. В данном случае в рамках логотерапии — так мы называем психотерапию, исходящую из духовного, — нам нужно дать пациентке понять, что и ее бытие не лишено конкретного, личностного смысла.
Мы обратились к невропатическому основанию заболевания, но предполагает ли это то, что мы сложили терапевтическое оружие и пали жертвой терапевтического нигилизма или фатализма? В факте симпатикотонии или ваготонии мы еще не видим фатума. Если один человек с симпатикотонией очень тревожный, другой, с аналогичной невропатической базой, будет бодрым и бойким. Он будет как бы настороже — до самой периферии поля зрения. Здесь мы намекаем на работу, созданную на базе нашей неврологической клиники Бахстецом и Шобером, которые «заметно часто обнаруживали у настороженных, склонных к тревоге, чувствительных и легко возбудимых типов пациентов особо широкое поле зрения». Аналогично и человек с ваготонией может быть судорожно зажат и сдержан — вплоть до задержки стула в смысле спастического запора, — в то время как другой сдержан лишь в смысле погруженности в себя. Подтверждаются слова, которые Гёте написал в «Годах странствий Вильгельма Мейстера»: «От природы мы не наделены пороками, которые не могли бы стать добродетелями, и добродетелями, которые не могли бы стать пороками». То, что человек делает из своей симпатикотонии или ваготонии, как встраивает их в свою жизнь, какую жизнь строит на их основе, зависит от духовной личности, а не от тонуса симпатической системы или ваготонуса его психофизического организма. В частности, невротическая или психопатическая конституция не обязательно должны укрепиться клинически. Пока это не произошло, у нас нет права говорить больше чем о конституциональной лабильности нервной системы или психики.
Возвращаясь к вторичному страху, мы должны сказать, что он является не только реактивным, притом только его первой формой (о дальнейших мы еще будем говорить). В форме страха перед страхом реактивный страх является рефлексивным, то есть его надо отличать от транзитивного страха, которым мы обозначаем фобический страх, то есть страх перед чем-то конкретным. Так или иначе, со временем страх всегда ищет и находит себе что-то — конкретное содержание и предмет. Он конкретизируется, конденсируется вокруг содержания и предмета как ядра конденсата. При этом содержание и предмет могут меняться.
Гизела Р., пациентка в предклимактерической фазе, обратилась к нам из-за астрофобии: она боялась молний. Однажды ее дом действительно загорелся от молнии. На вопрос о том, чего она боится зимой, когда молний не бывает, она ответила: «Тогда я страдаю не от страха перед молниями, а от страха перед раком». Пару лет назад мать пациентки умерла от рака. Рак и удар молнии были ядрами конденсации меняющейся фобии.
Точно так же возможна противоположная ситуация, когда рефлексивный страх переходит в транзитивный: пациент испытывает страх перед начальником, затем он боится с ним говорить, затем он боится говорить в принципе и в итоге приобретает страх перед страхом. Вот аналогичный случай.
Пациентка страдает тяжелейшей эритрофобией. Анамнез гласит следующее: сначала пациентка краснела, когда ее мать говорила о конкретном юноше; затем она краснела, когда та говорила и о других молодых мужчинах; впоследствии она краснела и по другим причинам; в конечном счете она краснела не только перед матерью, но и каждый раз, когда боялась покраснеть.
Мы обнаруживаем соматогенные неврозы в связи не только с гипертиреозом, но и с гипокортикозом, при котором речь идет не о гиперфункции щитовидной железы, но о гипофункции коры надпочечников; следствием и сопутствующим явлением этого выступает то, что мы обозначили как психический адинамический синдром, при котором на передний план выходит деперсонализация. Она приводит к тому, что выходит за рамки соматогенных псевдоневрозов, а именно к реактивным неврозам. И снова пациент реагирует страхом на то странное, что с ним происходит, на то ужасное, что с ним стряслось: на деперсонализацию. Однако реагирует он на все это не как пациент с гипертиреозом, который боится каких-то последствий своих состояний, он реагирует своим страхом скорее на причины, которые могут стоять за этими состояниями. Большинство пациентов боятся, что эти состояния могут быть предвестниками или сигналами их сумасшествия, что речь идет о продроме или синдроме психоза. Мы называем это психотофобией. Такие пациенты видят себя на больничной койке и в смирительной рубашке.
И снова мы сталкиваемся с феноменом потенцирования. Со времен публикации Хауга на эту тему известно, что деперсонализация может быть спровоцирована усиленным самонаблюдением, причем и у «нормальных» людей. Мы видим, как через замкнутый процесс реактивного страха ожидания тревожность потенцируется до страха перед страхом. Так же потенцируется и деперсонализация, как только она попадает в вихрь усиленного самонаблюдения.
Однако центром кристаллизации психотофобии может стать не только деперсонализация. Следующий случай показывает, что психотофобия может фокусно сконцентрироваться также и вокруг других обстоятельств.
Мэтью Н., 40 лет, обратился к нам в состоянии сильнейшего возбуждения, которое длилось вот уже несколько недель. Он провел две недели в следственном изоляторе в связи со спекулятивной аферой (история болезни разворачивалась непосредственно после войны). Во время празднования своего освобождения пациент, вопреки обыкновению, пил много алкоголя. После этого у него, по-видимому, начался вегетативный приступ, который проходил с ощущением страха. Пациент попытался справиться с этим приступом, закурив сигарету, опять же вопреки своим привычкам. После этого его страх только усилился, и он оказался в исключительном вегетативном состоянии. Мы уже знаем, что страх ищет и находит себе содержание и предмет, и нас не удивит, когда мы услышим от пациента, что один его дядя был душевнобольным, что еще один покончил с собой и что он сам был свидетелем того, как однажды ночью кто-то, будучи явно душевнобольным, выбежал на улицу в пижаме и в итоге совершил суицид. Теперь пациент еще больше опасается, что его непонятная тревожная возбудимость может быть предвестником или свидетельством сумасшествия и что он из-за нее может прийти к самоубийству.
Иными словами, у пациента развилась психотофобия и суицидофобия; к описанному выше соматическому порочному кругу «страх — никотин — страх» присоединяется психологический circulus vitiosus: вегетативная готовность к страху — реактивная психото- и суицидофобия — тревожное возбуждение (рис. 12) .
Рис. 12
В этом случае в роли фобического центра конденсации выступает не только душевное заболевание, но и самоубийство.