29 марта 2024, пятница, 12:57
TelegramVK.comTwitterYouTubeЯндекс.ДзенОдноклассники

НОВОСТИ

СТАТЬИ

PRO SCIENCE

МЕДЛЕННОЕ ЧТЕНИЕ

ЛЕКЦИИ

АВТОРЫ

06 апреля 2010, 09:13

Организация медицины: смена модели

Анатолий Кузичев: Мы продолжаем цикл программ о проблемах медицины. Вновь Борис Долгин, Дмитрий Ицкович и Анатолий Кузичев в студии «Вести FM». Я напомню, что это совместный проект радиостанции «Вести FM» и информационно-аналитического портала «Полит.ру». Наш гость – исполнительный директор Ассоциации медицинского общества по качеству, член Совета по доказательной медицине Всемирной Организации Здравоохранения Гузель Улумбекова.

Первая программа с участием Гузели Улумбековой, была в эфире на прошлой неделе, она посвящена проблемам медицины вообще. Но в ходе той передачи у нас возник ряд частных вопросов, которые требуют обобщения. Поэтому сегодня мы решили продолжить эту тему и углубиться в некоторые области. Не раз имя Семашко звучало в прошлой программе. Давайте сейчас об этом поговорим. Я так понимаю, что речь идёт о системе здравоохранения, об организации здравоохранения. И на смену, как Вы сказали, самый лучший в мире системе здравоохранения, Вы не побоялись так сказать, пришло нечто другое, или должно прийти.

Борис Долгин: Может быть, эта система всего лишь соответствует каким-то формам общественного развития, и на смену ей не может не прийти что-то другое?

Гузель Улумбекова: Я думаю, здесь правильно будет различать две модели организации медицинской помощи. Как пациент ее получает, по каким этапам, по каким уровням, где он прикреплён к врачу. Это называется модель организации. В данном случае, была разработана модель, и я могу дать её основные и ключевые позитивные характеристики, которые позволяют её читать одной из лучших моделей организации медицинской помощи в мире. Так с моей точки зрения, и я думаю, что очень многие медицинские работники её разделят. Первое – это территориальный принцип прикрепления. Говорят, свободный выбор врача, но ведь в поликлинику мы обращаемся по месту жительства. Кому из нас придёт в голову за много остановок автобусных или метро ехать в другую поликлинику?

А.К.: Если припечёт, то придёт в голову.

Г.У.: Это если припечёт. Если говорить о том, что уровень поликлинической помощи в принципе одинаковый, и он обеспечивается, то проще пойти по месту жительства. Второе – это объединение врачей – участковых и врачей–специалистов поликлиники. Попали мы к участковому врачу, а нужен ЛОР, и вы в той же поликлинике пошли к ЛОРу, акушеру– гинекологу – это же гениальная задумка. Какая у нас была серьёзная профилактическая направленность медицинской помощи! Второе – уровни медицинской помощи. Когда мы говорим об уровнях медицинской помощи – это означает уровень технологичности, т.е. чтобы у нас уровни медицинской помощи не повторялись. Это первичная медико-санитарная, специализированная и высокотехнологичная. Этапы движения пациентов по этим уровням. Если это на селе – фельдшерско-акушерский пункт, участковая больница и центральная районная больница. В городе – поликлиника, городская больница, специализированный диспансер. Всё ясно и чётко. Понятно для пациентов и для врачей. Производственная медицина. Занятому человеку, который работает, конечно проще получить медицинскую помощь по месту работы, а не торчать в очереди в поликлиниках вместе с бабушками. У него нет на это времени. Я сама давно уже в поликлинике не была, и просто с ужасом представляю, как мне придётся в какой-то длинной очереди там сидеть. И школьная медицина. Школьники в эти очереди не толкались.

А.К.: Так же как и вузовская, кстати.

Г.У.: Это гениально придумано: просто, ясно и чётко. Но у неё были, безусловно, недостатки. То, о чём мы говорили в одной из наших передач, это экстенсивный принцип развития. Да, много коек, да, много врачей, где-то с 60-ых годов началось отставание по наличию высокотехнологичного оборудования, отставание в части высоких технологий, к чему сегодня стремится мир.

Дмитрий Ицкович: А можно добавить еще одну важную вещь, без которой эта система не работает? Это медицинское образование экстра класса.

Г.У.: Абсолютно с вами согласна. У нас было блестящее медицинское образование, мы касались этого вопроса. Заработная плата профессорско-преподавательского состава была в 3-4 раза выше, чем средняя заработная плата тогда в стране. Быть профессором было престижно, туда шла элита. Это действительно была серьёзная система, где преподавал высококлассный профессорско-преподавательский состав. Сегодня какая у нас ставка в Москве у клинического профессора? 8 тысяч рублей. Ну как Вы думаете? Чем он будет зарабатывать на жизнь? Как будет себя ощущать профессор со ставкой 8 тысяч рублей?

Д.И.: На эти деньги он точно жить не будет, это невозможно.

Г.У.: Да, это невозможно. Это и есть отношение самого общества. Могу сказать, что по словам 70-летних профессоров Казанского медвуза, разрыв идет, нет молодежи. Кто припридёт преподавать после них? Это очень серьёзная проблема, которую нам предстоит решать.

А.К.: В прошлый раз говорили по поводу ещё одного: программы повышения квалификации, конференции и все такое прочее. …

Г.У.: Но и базовое медицинское образование.

А.К.: А откуда возьмутся эти люди, профессорско-преподавательский состав, если мы их уже потеряли?

Г.У.: Интенсивно придётся учить. Это специальные программы: интенсивно учить, привлекать…

А.К.: То есть с нуля начинать что ли?

Б.Д.: Кто-то заканчивает медицинские вузы…

Д.И.: Есть базовые человеческие деятельности, которые, как говорил один из наших собеседников, работа азартная. Люди всегда хотят быть врачами, люди всегда хотят быть учителями, это хорошая работа. Но в нищете при этом не хотят быть. Люди готовы меньше зарабатывать, чем быть не на своём месте, потому что ребёнок хочет быть врачом, хочет быть учителем…

А.К.: Это такой эмоциональный показатель, а есть ещё и экономический. Если ты хочешь быть врачом, а некому преподавать…

Б.Д.: Понимаю, но здесь, с одной стороны, люди стремятся получить какую-то профессию, а с другой им предоставляют такую возможность. Это должна быть взаимная мотивация, и увязка. И то, что люди хотят быть врачами, всегда хотят, это важно. В кого дети играют? Во врачей, в учителей. Это первичные функции общественные, это счастье. Ты можешь зарабатывать много денег, но заниматься не своим делом, и быть недовольным.

Г.У.: Анатолий, вот вы ещё говорили о том, как работает система, я хочу немного пояснить, чем та система, которая была в СССР, отличается от сегодняшней. Очень чётко надо понимать модель финансирования: откуда берутся деньги, как распределяются и откуда берётся медицинская помощь. По модели финансирования деньги тогда шли из бюджета, сегодня модель смешанная, т.е. бюджет федеральный, муниципальный, региональный, и система ОМС у нас внедрена.

А.К.: Обязательного Медицинского Страхования.

Г.У.: Да, правильно. Финансирование у нас смешанное, бюджетно-страховая модель. А в СССР была исключительно бюджетная.

Д.И.: Но медицина ведь вещь конкурентная. Разные страны конкурируют в том числе и своей медициной. Какие системы сейчас конкурентны? На какие системы сейчас можно ориентироваться и какие сейчас выигрывают в мире, и в каких пространствах.?

Г.У.: Говоря в целом о том, как устроена система здравоохранения, по модели финансирования все страны можно разделить на две большие группы: финансирующие здравоохранение по модели ОМС – это когда деньги берутся из фонда оплаты труда – это страховые взносы, которые у нас сейчас составляют 3,1% от фонда оплаты труда. Вот в этом году это был ЕСН (единый социальный налог), который мы отчисляли в систему ОМС – как в региональную, так и в федеральную составляющую. А с 2011 года эти взносы увеличатся до 5,1 %, что тоже недостаточно, чтобы наполнить систему ОМС….

Б.Д.: Но бизнес уже воет и от этого.

Г.У.: Да, бизнес, конечно, воет. И в этом, наверное, есть сермяжная правда, но это предмет отдельного разговора. Если говорить в относительных величинах, в среднем в странах отчисления от фонда оплаты труда составляют 13-14%.

А.К.: И бизнес воет, но отчисляет.

Г.У.: Тут уж ничего не поделать.

Д.И.: А какие страны относятся к этой модели?

Г.У.: К модели ОМС относятся Германия, Франция, а к модели из бюджетов – это Великобритания. А вот пример США подтверждает, то что я говорила о достоинствах нашей системы, о том, что модель Семашко самая лучшая. В США на крупных и средних производствах начали открывать врачебные участки. Это то, что у нас называлось цеховые участки.

Д.И.: Обама ввёл программу «догоним по медицине другие страны».

Г.У.: Что касается Америки, то они не пошли по принципу стран ЕС, где финансирование медицинской помощи носит солидарный характер. Всё общее покрытие из общественных источников, т.е. или бюджет, или ОМС. И эти деньги дальше справедливо и равномерно распределяются среди всего населения. В США пошли по принципу добровольного медицинского страхования. Там есть и государственные программы для бедных и малоимущих, детей и пенсионеров, но по объёму средств они занимают 50%, а остальное покрывает добровольное медицинское страхование. В силу нерегулируемости цен на лекарства, оборудование и т.д. у них произошел нерегулируемый рост расходов на здравоохранение. В результате 16% людей там не застрахованы. Сегодня, когда Барак Обама планирует переход на единую солидарную систему обеспечения медицинской помощи, естественно, что они сопротивляются: в регулируемой системе здравоохранения они будут часть своих доходов терять. Это то направление, которое в Европе. Замечательная статья была в газете – уроки, которые американское здравоохранение может извлечь из опыта стран ЕС. Основной вывод: развитие медико-санитарной помощи, солидарная система, финансирование медицинской помощи и единое покрытие.

Б.Д.: Надо сказать, что они встречают довольно массовое сопротивление не только со стороны самой медицинской корпорации.

Г.У.: Те, кто теряют свои доходы, те и сопротивляются.

А.К.: Плюс медики, наверное, подговаривают пациентов и пугают их всякими ужасами новой системы медицины.

Б.Д.: А какая система в Китае? Мы касались этого, но так и не раскрыли.

Г.У.: В Китае во время реформирования, которое произошло за последние 15 лет, единого покрытия не было. Поэтому не было и солидарной системы с помощью государства, которая оказывала бы медицинскую помощь населению. В результате, огромной массе населения, в силу огромного его роста, оказалась не доступной медицинская помощь. Они пересматривают это сегодня. У них основная проблема – это доступность медицинской помощи, и они рассматривают различные варианты решения этого вопроса.

А.К.: Ещё очень интересно поговорить про медицину в Китае потому, что после Олимпиады 2008 года и фантастических результатов китайских спортсменов, многие стали говорить, что заслуга этого – не только фанатичная преданность делу партии и всё такое прочее. В контексте успехов китайских спортсменов всю осень 2008 года постоянно звучало слово «медицина». Медицина не только с точки зрения местных традиций, но и в смысле системы. Якобы система медицинская позволила китайцам достичь такого результата. А результат был действительно фантастический. И Штаты, и Россия оказались далеко позади, китайцы показали невероятный результат.

Г.У.: Возможно, я не в курсе. Но я знаю, что мы тратим 0,03% ВВП на медицинскую науку, а они 0,3% ВВП.

Д.И.: У них структура медицины была изначально другой – она всегда была платная, причем это было локально. У них традиционная медицина – другой тип медицинской науки вообще. Но мне не только про Китай поговорить интересно. У нас самая высокая продолжительность жизни в Японии?

Г.У.: Да, я, к сожалению, не могу много сказать про японскую систему.

Д.И.: Интересно, ведь наверняка там что-то своё.

Г.У.: Я думаю, что они адекватно финансируют здравоохранение, у них где-то порядка 9% ВВП. В таком объёме медицина позволяет им наверное долго жить. В начале ХXI века Россия вернулась к самому большому разрыву между ожидаемой продолжительностью жизни граждан РФ, ЕС и Японии. В Японии продолжительность жизни сейчас 81 год. Кстати, мы коснулись того, что бизнес не захочет увеличивать отчисления на здравоохранение. Вот вы, кстати, не задаёте вопрос, а где взять деньги.

Д.И.: Вы всё время отвечаете, что в бюджете.

Г.У.: Не совсем. В бюджете они тоже не из воздуха берутся. Это тот самый триллион, который так нужен здравоохранению. Увеличение финансирования должно проходить поэтапно, в 3-4 года, такие деньги сразу никто не даст. С моей точки зрения, здесь есть несколько позиций: прогрессивная шкала налогообложения. С малого и среднего бизнеса не совсем оправдано будет увеличивать отчисления, а вот во всех развитых странах мира богатые со сверхдоходами облагаются налогом в 50-60%. У нас плоская шкала подоходного налога – 13%, а страховые взносы вообще носят регрессивный характер. Средняя зарплата 14-15 тысяч рублей. Но тот же Барак Обама обсуждает вопрос об обложении сверхналогом сверхдоходов американских банков, которые дивиденды выплачивают, премии и т.д. Давайте платить в общий бюджет, как и в Германии.

Б.Д.: Всё это очень хорошо, но если я не ошибаюсь, в Германии, люди начиная с некоторого уровня доходов, могут не участвовать в солидарной системе.

Г.У.: Да, верно. Это 3,5 тысячи евро на душу населения. Точнее, нет, это зарплата в 3 500 евро. Таких людей порядка 16%, но медицинскую помощь они, тем не менее, получают. В Германии это взносы в систему медицинского страхования, тарифы в системе ОМС ИДМС одинаковые, как и условия, но налоги, то сверхбогатые платят 40-50% со своих доходов.

Б.Д.: Экономисты бы Вам ответили, что плоская шкала в России – это компенсация остальных факторов плохого инвестиционного климата.

Г.У.: Вы знаете, я читаю, как оно за рубежом, да мы и не об этом говорим.

Д.И.: Про Германию интересно. Интересно и с некоторыми неудачными нашими реформами в близких сферах – хорошо работают те реформы, которые позволяют сохранять альтернативу. В том числе знаменитая пенсионная реформа в Чили: да, ты можешь оставаться в старой пенсионной системе, но она хуже работает и тебе хуже от этого, ты можешь в этом убедиться сам. У тебя есть выбор. Как только есть одна система, это работает хуже.

Б.Д.: Мы говорили о некоторой диспропорции врачей общей практики и специалистов. Дима связал это с большим количеством работающих в госсекторе, а почему всё-таки именно такая диспропорция сложилась? Логично было бы наоборот.

Г.У.: Просто специалистам легче заработать деньги, а вот врачам участковым, у которых норма принять за день 25-30 пациентов, – это же ад. Та зарплата, которую они у нас получали до начала приоритетного национального проекта «Здоровье» не компенсировала им этот тяжкий труд. Соответственно, проще работать специалистом, поэтому и произошёл переток кадров.

Б.Д.: А в советское время этой диспропорции не было?

Г.У.: Тогда регулирование было. Помощь была доступна.

Б.Д.: То есть диспропорция – это результат последних десятилетий?

Г.У.: Конечно, да. Просто самотёком люди переходили в более лёгкие и высокооплачиваемые специальности.

Б.Д.: А какая специальность самая лёгкая и высокооплачиваемая?

Г.У.: Сложно сказать. Молодые, студенты идут в дерматологи, акушер-гинекологи, пластические хирурги, косметологи, а такие специальности, как патологоанатомы, врачи-рентгенологи очень слабо популярны. В ближайшее время их будет существенный дефицит. Врачам фтизиаторам нужно не только зарплату поднимать, но и квартиры дарить. Очень вредная профессия. Профессия, у которой есть риски, тяжёлая работа. Это врач, который работает с больными, страдающими туберкулёзом.

Б.Д.: Понятно и почему радиационная медицина не популярна.

Д.И.: У нас тема есть одна, о которой мы хотели бы поговорить. Она напрямую связана с существованием этих систем, потому что такая переходная система, недофинансированная, проблемная, с исчезающими профессиями. С другой стороны, есть очень большая мировая индустрия, которая вырастает из разных систем, есть фармакологические рынки. На нашем рынке сейчас господствуют не отечественные компании. Они -основные производители, и они разворачиваются и живут внутри нашей системы. Страдает ли российский человек от этого вторжения?

Б.Д.: Или, наоборот, радуется?

Г.У.: Конечно лекарства должны быть. Давайте сначала рассмотрим некоторые макрохарактеристики по лекарственному обеспечению населения нашей страны. На какую сумму мы потребляем лекарственных средств? Всего в России на 190 ППС американских долларов (ППС доллара – это паритет, доллар в паритете покупательной способности). Мы тратим в России на 190 долларов в год на одного человека. У нас 142 млн. населения, точнее, 141 млн. 900 тысяч на 1 января 2009 года население РФ. А в индустриально развитых странах в среднем лекарства эти из всех источников, государственных и не государственных, где-то на 413 долларов. Это абсолютные цифры. Очень важно, что из общественных и солидарных источников в этих странах покрывается практически 60% этой суммы, т.е. 250 долларов, а у нас гораздо меньшая величина – 45 долларов. Т.е. в абсолютных величинах мы в 5,5 раза на меньшую сумму потребляем лекарственных средств. Речь идёт о лекарственных средствах в амбулаторных условиях. Т.е. то, что предотвращает обострение хронических заболеваний, не позволяет прогрессировать заболеваниям. Соответственно, уменьшается госпитализация в стационар, то, что называется экономически эффективным способом расходных денег.

Кстати, одна из теорем предыдущих, на что тратить деньги кроме медицинского образования и повышения квалификации кадров, деньги надо тратить на обеспечение населения лекарственными средствами за счёт общественных солидарных источников в амбулаторных условиях. И это надо увеличивать в разы.

Б.Д.: Сейчас в основном приходится докупать, приносить лекарства.

Г.У.: Да, их просто не достаточно. Современные лекарственные средства – это благо. Правильно, рационально назначенные, они безусловно принесут эффект. И это экономически эффективный способ – сделать эти лекарственные средства доступными в амбулаторных условиях. С моей точки зрения, это направление очень важно. Второе направление, которое сегодня серьезно обсуждается в прессе, – то, что должна увеличиться доля отечественных препаратов.

Б.Д.: Какая разница отечественные, или не отечественные. Важно, чтобы работали.

Г.У.: Ну, вы знаете это тоже очень условно, так как многие отечественные препараты делаются из иностранных субстанций. Конечно, важно, чтобы работали, но всё-таки считается, если препарат произведён в нашей стране, то, безусловно, его цена должна быть ниже.

Б.Д.: Доверять ему будут меньше…

Г.У.: Нет, нет, нет. Речь о цене идёт. Препараты, произведённые по единой технологии, и государство должно отслеживать качество производства лекарственных средств. Что и происходит сейчас, к чему и стремимся. Эти препараты будут стоить, безусловно, дешевле импортных. И второй вопрос: почему важно, чтобы на нашей территории производились определённые лекарственные средства – это безопасность страны. Кто-то не захочет нам импортировать препараты, у нас должны быть свои. И, третий вопрос….

Д.И.: Хотя мы помним о недавнем скандале в обратную сторону, туберкулёзный скандал большой. Были случаи, когда были попытки больших поставок лекарственных средств в Россию по специфическим заболеваниям, но было противодействие с другой стороны.

Б.Д.: Надо сказать, что противодействие международным фармацевтическим компаниям у врачей нередко вызывает очень большую настороженность. И потому, что их отрезают от проводившихся конференций, в результате чего уходит информация о современных препаратах. И потому, что, по их словам, производящиеся как будто бы по тем же технологиям, наши препараты оказываются хуже по качеству, производят меньший эффект. Нет ли в борьбе с международными компаниями некоторой кампанейщины?

Г.У.: Вы говорите о зарубежных производителях лекарственных средств, что есть определённое сопротивление. Я конкретно не могу сказать, кто из них что говорит, но в целом, конечно, любому производителю лекарственных средств хочется свой препарат представить с наилучшей стороны…

Б.Д.: Нет, нет, нет. Я говорю о сопротивлении со стороны врачей.

Г.У.: А, вы говорите о реакции врачей. Здесь очень важно, что необязательно это произведенный в нашей стране препарат, но и также зарегистрированные препараты из других стран в РФ. Здесь очень важно, что препарат прошёл испытания, это, например, джиринговый, воспроизведённый препарат, который обладает теми же свойствами биоэквивалентности и биодоступности, что и оригинальный препарат. Я думаю, что в ближайшем законе о лекарственных средствах, наверное, будут указаны эти испытания, чтобы доказать, что препараты воспроизведённые будут оказывать такое же действие и такой же эффект на пациентов, как и оригинальные.

А.К.: А реакция врачей, она предсказуема? Их же «подмазывают» зарубежные фармкомпании, вот они и возмущаются.

Б.Д.: Да, их обучают.

А.К.: Обучают. Я говорю «подмазывают».

Б.Д.: Наверное, и «подмазывают» тоже.

Г.У.: А почему возникает такая зависимость у российских врачей от фармкомпаний? Потому, что зарплаты у них низкие, а фармкомпании этим пользуются. А у себя на родине это не позволительно. Там запрещена, скажем, реклама лекарств в СМИ.

А.К.: Уголовно?

Г.У.: Не знаю, запрещена она уголовно или как, но…

Д.И.: Не важно, как запрещена. А запрещена по очень понятным основаниям: ты рекламируешь вещь специфического применения.

А.К.: Всё, понял.

Г.У.: И третий вопрос, серьёзно обсуждаемый в прессе – это государственное регулирование ценообразования на лекарственные средства. Да, оно, безусловно, должно быть. Да, оно есть во всех развитых странах. Я думаю, это направление абсолютно правильное, здесь сопротивления быть не должно. Государственное регулирование цен на лекарства не только в рамках государственных закупок, но и рыночных цен, есть фактически во всех страна ЕС. Это нормально, потому что государство понимает, что практически 60% объёма лекарственных средств закупается за счёт общественных солидарных средств, и естественная реакция государства – регулировать этот рынок.

Д.И.: Хочется сделать какой-то вывод из этой части разговора – по лекарствам. У нас дефицит лекарств?

Г.У.: Нет, дефицита лекарства нет. Есть недостаточная государственная закупка из солидарных источников…

Д.И.: Но у них 400 долларов, а у нас 190.

Г.У.: Лекарственные средства должны быть более доступны за счёт солидарных общественных средств. Так оно и есть в странах ЕС.

Б.Д.: Иными словами, значительная часть населения не может себе позволить купить, достать нужные лекарства.

Г.У.: У нас на сегодня только льготники, только льготные категории населения, обеспечиваются лекарственными средствами бесплатно.

А.К.: Речь не только о населении. Вернёмся к больнице, где лежат наши родственники. Ты туда приходишь, а тебе тот самый человек, которому ты отслюнявливаешь деньги, просит купить какие-то лекарства. И ты приносишь ему в мешке эти лекарства.

Д.И.: Вас какими нитками шить? Серебряными, золотыми?

Г.У.: Я хочу подчеркнуть, что у нас разговор касался обеспечения населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях. Сегодня у нас только льготные категории могут получать бесплатно лекарственные средства. Я говорю о том, что мы должны рассмотреть такие программы, когда все категории населения, возможно с доплатами определёнными, с освобождением определённых категорий от этих доплат, должны получать общественные средства за счёт общественных солидарных источников.

Б.Д.: А зачем? Разве это не должно быть нацелено только на малообеспеченных?

Г.У.: Я всё-таки ориентируюсь на опыт стран ЕС. У них такое обеспечение существует для всех категорий населения,

Б.Д.: Зачем собирать деньги в один мешок и потом их перераспределять?

Г.У.: Чтобы люди меньше болели, чтобы обращались за более высокотехнологичной, более дорогостоящей медицинской помощью. Это называется эффективной тратой государственных, общественных средств.

А.К.: Вот это отличная нота для окончания нашего разговора. В гостях у нас была Гузель Улумбекова. Спасибо Вам. А вели программу Борис Долгин, Дмитрий Ицкович и Анатолий Кузичев.

См. также:

Редакция

Электронная почта: polit@polit.ru
VK.com Twitter Telegram YouTube Яндекс.Дзен Одноклассники
Свидетельство о регистрации средства массовой информации
Эл. № 77-8425 от 1 декабря 2003 года. Выдано министерством
Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовой информации. Выходит с 21 февраля 1998 года.
При любом использовании материалов веб-сайта ссылка на Полит.ру обязательна.
При перепечатке в Интернете обязательна гиперссылка polit.ru.
Все права защищены и охраняются законом.
© Полит.ру, 1998–2024.